FERRARA - Accreditamento: Seminario ANOSS sul contratto di servizio

Il 23 Settembre si è tenuto in Ferrara, presso l’ASP Centro Servizi alla Persona in via Ripagrande, il quinto seminario sull’accreditamento a cura di ANOSS



Il titolo del convegno è: ACCREDITAMENTO – Rapporti tra committente e gestore, il contratto di servizio


La procedura dell’accreditamento dei sevizi sociosanitari, varata dalla Regione Emilia-Romagna, è ormai alle battute conclusive. A giorni scade il termine per le domande di accreditamento e subito dopo dovranno essere redatti i contratti di servizio, importante momento di confronto tra amministrazione pubblica locale e gestore dei servizi.

Il convegno si è svolto come da programma.

Dopo un’introduzione di saluto del Presidente dell’ASP, Sergio Gnudi, ha portato il saluto dell’amministrazione comunale di Ferrara la dott.ssa Chiara Sapigni, Assessore alla Salute e Servizi alla Persona.

A questo puntosi è svolta la presentazione dell’associazione e un’introduzione al problema generale dell’accreditamento da parte di Renato Dapero, Presidente della sez. regionale di ANOSS. Ha ricordato le origini dell’associazione e il suo scopo principale che è quello di promuovere conoscenza e dibattito su
• programmazione e organizzazione dei servizi di assistenza socio-sanitaria
• cultura della centralità della persona e dell’operatore protagonista
• dell’integrazione professionale
e di realizzare, verso tutti i livelli di personale, una formazione coerente

ha fornito poi una lettura della crisi dello “Stato dei servizi” secondo cui lo Stato è oggi in difficoltà per tre motivi

1. Servizi ad elevata personalizzazione in rapporto alla domanda di una società sempre più complessa ed esigente

2. Necessità di rinnovamento di una P.A. più tesa alla correttezza formale che all’efficienza /efficacia

3. Spesa troppo alta in rapporto all’efficacia dell’azione

L’intervento introduttivo si conclude con una diapositiva che illustra gli strumenti di governance e in che modo sono in rapporto tra loro.

La parola è passata a Dino Terenziani che ha tracciato un’interessante panoramica sulla normativa dell’accreditamento fissando l’attenzione su alcuni nodi cruciali.

Uno di questi è individuato nella burocrazia. Dice Terenziani ”La delibera è molto puntuale sui requisiti per l’accreditamento con ciò rivelando che l’apertura a gestioni complete da parte di soggetti privati è vista con sospetto. … anche il controllo di qualità, indispensabile nella concessione del servizio pubblico, non migliora oltre un certo livello di procedure imposte, che invece producono burocrazia per il gestore e complicazioni per il controllore” con ciò, è la conclusione del relatore su questo punto si rende improbabile la sperimentazione di procedure innovative che potrebbero consentire pluralismo nei soggetti e nella produzione del servizio.

Parla anche dei requisiti strutturali e delle grandi difficoltà che determina la norma che impone la realizzazione di investimenti di cui non si vede facilmente la possibilità di essere correttamente finanziati all’interno delle tariffe.

Propone, poi, un interessante passaggio sulla gestione unitaria: prospettiva complessa che in qualche caso impone la riorganizzare complessiva dell’offerta di servizi, con problemi non solo organizzativi, ma anche politici e sindacali, non sufficientemente presi in considerazione. Sottolinea che il percorso per realizzare tale passaggio è stato opportunamente previsto come da svolgersi in un periodo triennale. “Rimane invece scritta sulla sabbia l’indicazione, in sede di richiesta di Accreditamento transitorio (cioè fra 8 giorni), di stabilire da subito l’esito di tale percorso con l’individuazione dei soggetti, che caso per caso, diventeranno i titolari della responsabilità gestionale unitaria”.

Entrando nel tema del contratto di servizio ricorda che esso definisce gli obblighi che il soggetto gestore assume con l’accettazione di modalità e percorsi di verifica in ordine al possesso dei requisiti, nonché di valutazioni periodiche sui servizi erogati e sul loro modello gestionale. Nel contratto di servizio devono essere accettate le tariffe predeterminate e deve essere assunto il debito informativo verso le Amministrazioni competenti

Il relatore commenta che la definizione generalissima dei Contratti di servizio comporta l’elaborazione di un documento molto complesso, di cui esistono qualificate interpretazioni a cura di Raffaele Tomba Responsabile dell’area innovazione sociale dell’Assessorato regionale e di Claudia Golino consulente della Regione E.R. e un documento Dossier 191/2010: “I CONTRATTI DI SERVIZIO TRA ENTI LOCALI E ASP”. (nella sidebar in fianco è possibile scaricare il testo)

Mette, infine, in evidenza i seguenti punti critici:
- la complessità della definizione dei corrispettivi
- la compensazione per l’utilizzo di servizi o forniture ad opera dei soggetti pubblici
- l’equilibrio da ricercare tra l’omogeneità indicata dalle normative regionali e i margini di flessibilità che consentano, caso per caso, di tenere in sintonia offerta e domanda.

Dopo Terenziani è la volta di Felice Maran, Direttore Attività Socio-sanitarie dell’AUSL di Ferrara chiamato a esprimere una posizione sul non facile problema della qualità e sostenibilità.

Primo concetto importante è che il termine “qualità” è comunemente utilizzato con significati diversi. Il concetto di qualità quindi non è semplice né univoco e, specie per i servizi alla persona, si manifesta complesso e polivalente in quanto caratterizzato:

a) da elementi storici, culturali, ambientali e istituzionali che ne determinano anche il livello di aspettativa dei cittadini;

b) dalla diversità dei soggetti interessati:
- utenti attuali e potenziali;
- numerose figure professionali;
- soggetti istituzionali;
- soggetti erogatori pubblici, privati e del privato sociale.

A questo punto riporta le norme ISO in base alle quali la qualità è definita come “l’insieme delle proprietà e delle caratteristiche di un prodotto e/o di un servizio, che gli conferiscono la capacità di soddisfare i bisogni espliciti ed impliciti del cliente/fruitore” sottolinea poi che nei servizi alla persona la maggior complessità dipende anche dal fatto che non realizza un prodotto, ma un servizio e quindi quello che in base alle norme ISO può essere definito prodotto in realtà “si realizza mediante il rapporto diretto fra operatore ed utente nelle azioni ed interazioni che costituiscono la loro relazione” il relatore conclude così: il prodotto di cui parliamo è “Un atto sociale” Afferma il relatore che bisogna saper cogliere le diverse dimensioni della qualità in un’ottica correlazionale, innescando processi virtuosi tesi al miglioramento dei servizi.

Bella la conclusione di questa parte:

Non esiste qualità

Se non è qualità per tutti

Il processo dell’accreditamento prevede inoltre:

• Modalità organizzative improntate alla trasparenza delle gestioni e dei processi;

Definiti livelli di qualificazione e formazione degli operatori oltre che di omogenee applicazioni delle normative contrattuali e retributive. “L’insieme di tutti questi elementi costituisce il valore aggiunto dell’accreditamento socio-sanitario.

Ricorda a questo punto che la Regione Emilia-Romagna nella definizione del processo di accreditamento per servizi socio-sanitari ha definito, insieme ai requisiti generali e specifici (DGR 514\2009) anche un “sistema omogeneo di tariffa”

Costruire un “sistema” regionale condiviso costituisce l’orientamento di tutte le azioni e di tutti gli strumenti attuativi, e quindi anche del sistema di remunerazione. Il sistema deve garantire:

• Il livello di qualità riconosciuto necessario e sostenibile
• L’equità nel sistema di accesso e di contribuzione al costo dei servizi
• La qualità e l’efficienza nel sistema della produzione

Riferendosi a quanti hanno espresso dubbi sulla normativa dell’accreditamento in quanto riconducibile ad un processo di standardizzazione, di per sé ritenuta negativa, ricorda che ormai da un secolo a tutto ciò viene attribuito un significato differente. Cita in proposito le risultanze di un congresso di chirurghi degli USA tenutosi nel 1912 in cui si affermò: “standardizzare la struttura e il modo di lavorare degli ospedali fa si che le istituzioni con ideali più elevati abbiano il giusto riconoscimento davanti alla comunità professionale mentre le istituzioni con standard inferiori siano stimolate a migliorare la qualità del loro lavoro”